病歷書怎麼寫規範
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸,進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。那麼病歷書怎麼寫規範?
1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。
2、日常病程記錄:對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。
4、(副)主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
以上就是關於病歷書怎麼寫規範的全部內容。
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