護理文書書寫的規範要求是什麼
護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整、簽字齊全。那麼護理文書書寫的規範要求是什麼呢?
1、根據衛生部《病歷書寫基本規範(2010)》及《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行表格式護理文書的通知》(衛辦醫政發[2010]125號)檔案要求制定本規範。
2、護士需要填寫、書寫的護理文書包括:體溫單、醫囑單、病危(病重)患者護理記錄單、手術清點記錄單。
3、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
4、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,日期用年-月-日,時間採用24小時制,具體到分鐘。
5、護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規範。
6、書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
7、書寫過程中出現錯字時,用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並註明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。
8、實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經註冊護士書寫的護理記錄,應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱並簽名,需修改時用紅色筆修改並簽名。
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