診斷機構和診斷確定

診斷機構

診斷機構擴大到我市所有醫保定點醫療機構，取得執業醫師資格的醫生作為診斷醫師。

診斷確定

1、參保人在醫療機構申報或在就醫過程中符合“兩病”診斷標準的，由就診醫療機構在醫保信息系統為其建立“兩病”患者初始電子檔案，並將相關信息推送到醫保“兩病”管理平台,“兩病”患者在醫保系統中即獲得門診用藥資格。

“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。

2、已經獲得我市原城鄉居民“兩病”門診用藥保障資格或居民醫保高血壓、糖尿病特病資格的患者自動成為我市“兩病”用藥保障對象。

3、已經在衞生健康部門實行規範化管理的城鄉居民“兩病”參保人自動成為我市“兩病”用藥保障對象。

待遇保障

“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

一、按項目付費。“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構(含村衞生室或社區衞生服務站)或定點零售藥店發生的符合保障範圍規定的藥品和檢驗檢查費用，不設起付線，按規定的報銷比例、限額報銷後，剩餘費用由本人承擔。醫保經辦機構根據醫療機構或定點零售藥店實際發生的醫保範圍內的報銷費用按月撥付。按項目付費的具體支付標準：

1、報銷比例：使用集中帶量採購藥品的(限二級及以下醫療機構)，一、二類管理“兩病”患者報銷比例為100%；使用非集中帶量採購藥品的，一類管理患者(限二級及以下醫療機構)報銷比例為60%，二類管理患者報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%；“兩病”門診檢查檢驗項目(限二類管理患者)報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%。

2、報銷限額：一類管理對象的“兩病”年報銷限額為500元/人·年。二類管理對象的“兩病”年報銷限額為1000元/人·年。同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為1500元/人·年、患有高血壓或糖尿病及其他一種慢性病的報銷限額為1500元/人·年，在此基礎上每增加一個慢性病病種，報銷限額增加200元。“兩病”門診用藥保障報銷限額與居民醫保門診慢性病報銷限額共用。

二、按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費的保障方式。“兩病”參保患者自願選擇居住地或工作地一個鄉鎮衞生院或一個社區衞生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。定點治療機構負責患者的門診治療服務(包括複診、檢查、供藥)，並按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算(當年中途選擇的按實際月份計算)。

就醫管理

對選擇按項目付費的患者，將“兩病”用藥保障的治療機構擴大到我市所有醫保定點醫療機構(含村衞生室或社區衞生服務站)。

對選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點治療機構原則上一個自然年度內不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調整的，也可變更其按人頭付費定點機構，確保“兩病”門診保障的有效銜接。

具備集中帶量採購藥品供應保障的醫保定點醫療機構或定點藥店實行“雙通道”供藥。“兩病”患者可憑定點醫療機構開具的處方(含電子處方)，到能穩定供應集中帶量採購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平台的定點藥店購藥，按規定報銷相關費用。

辦理了跨省異地就醫備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫的，按異地就醫規定執行；在市外異地非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。

“兩病”複診的，經診治醫師處方，可一次性開具不超過12周的用藥量。